医院对患者跳楼自杀是否承担赔偿责任
【裁判要旨】医院护人员的职业要求是其应具有较高的注意义务，这种注意义务不仅涵盖在医疗技术上，也包括对患者精神上的关怀和心理上的抚慰，法官在判断医疗机构是履行了注意义务时，需要对注意义务划定一定的边界，判断医护人员注意义务的范围。因此，法官在判断医疗机构是否尽到了注意义务时，会因为具体的情形不同而有所差异。自杀并不构成医院免责的绝对事由。
【案情】
原告（上诉人）：黄万奎。
原告（上诉人）：陈绵珍。
被告（被上诉人）：北京市道培医院（以下简称道培医院）。
黄万奎、陈绵珍系黄艳玲的父母。黄艳玲因患白血病于2009年1月14日到被告道培医院进行住院治疗。2009年4月29日，黄艳玲及其父亲黄万奎在异基因造血干细胞移植知情同意书上签字，同意委托道培医院进行异基因造血干细胞移植术。5月1日起，黄艳玲开始进行骨髓移植阶段治疗，被安排到无菌室进行预处理治疗，停一级护理改为特级护理，约半小时或一小时一次护理记录，持续心电监护。不允许外人陪护与接触，也不允许患者走出无菌室，吃喝拉撒睡等全部由护士处理。录像显示：2009年5月10日早晨5时38分，护士发放口服药，患者入睡中，没有交谈。6时左右，黄艳玲从所住移植舱中自行走出，经工作人员通道进入8楼楼梯间后，未停留直接到7楼并继续沿楼梯向下走。当时病区楼层值班处并无值班人员，黄艳玲未受到任何医护人员的发现和阻拦。当日凌晨6时5分，物业听说有人坠楼，通知医护人员立即去现场，并通知值班医师。同时，去抽血的夜班护士也发现患者不在舱内，立即寻找病人，马上拨打家属电话。6时15分左右，将患者送到航天中心医院急诊科抢救。8时15分黄艳玲抢救无效死亡。经鉴定黄艳玲符合高坠死亡。
黄万奎、陈绵珍认为，道培医院对黄艳玲实行24小时心脏监护，一旦拔掉就会报警，道培医院没有及时发现，应承担责任。如当时病区有护士值班，及时发现黄艳玲出舱，劝其回去，就不会发生跳楼事件。道培医院不履行起码的安全陪护义务，造成黄艳玲的死亡，给其造成巨大经济损失和精神伤害。故诉至法院，请求判令道培医院赔偿经济损共计648202元。
道培医院辩称：黄艳玲趁护士忙于给其他病人抽血之际，从移植舱走出，自杀坠楼身亡，医院在医疗护理中没有过错，护理达到了特级护理的要求。黄艳玲离开监护舱后，被告及时发现、寻找和进行了抢救。黄艳玲是精神正常的成年人，完全能够辨认的控制自己的行为，已向其告知不能离开监护舱，其自己离开无菌室并选择跳楼，医院无法察觉、预防及阻止。
【审判】
北京市海淀区人民法院经审理认为，虽然道培医院为了防止发生感染将黄艳玲安排到移植舱中，并要求患者不要外出，这种要求的贯彻主要基于患者的自愿和自觉，医院不能采取强制措施，黄艳玲及其家属也了解不能外出移植舱的意义，以行为表示自觉遵守医院的要求。道培医院基于对黄艳玲年龄、精神状态等方面的判断会产生对黄艳玲不会出舱的一定信赖，但是，如道培医院所辩称的，患者及其家属曾存在是否放疗、是否中止移植的态度变化，这种反复势必对患者的情绪造成一定影响，而患者年仅20岁却罹患白血病，自己和家人因此承受肉体、精神以及金钱上的多重折磨和压力，在患者不能与家属见面、家属无法给予患者有效关怀和照顾的情况下，医护人员基于医德和人道主义的考虑，应对即将实施手术的患者黄艳玲给予更多的关心和照顾，如经验丰富的护理人员能够进行细致观察，对于年轻因而无法有效遮掩不良情绪的患者黄艳玲，应能较为容易地看出其不正常的情绪波动和意欲寻死的珠丝马迹，但道培医院的相关护理人员并未及时察觉以及采取有效的心理疏导和劝解措施，丧失了预防黄艳玲发生跳楼极端行为的第一个机会。
再者，基于进入移植舱的患者一旦出舱可能导致严重后果的考虑，道培医院不能仅仅依靠患者不出舱的自觉保证而确保患者不出舱，还应采取相应措施防范出舱情况的发生，如时时设有监督值班护士，对意欲出舱的患者进行及时劝导和阻止，甚至向主治医生进行出舱不能做手术的汇报，毕竟在长达十多天甚至一个月的时间内不出舱，对于本身孤独无助的患者而言，单纯靠意志和自觉是很难做到的。这种值班护士的监督的存在也是保证移植手术顺利进行和良好效果所应有的必要措施。本案中，在黄艳玲从所住移植舱走出，经工作人员通道进入8楼楼梯间，未停留直接到7楼亲继续沿楼梯向下走的过程中，无一个医护人员值班，没有人发现黄艳玲走出监护舱的情况，从而丧失了阻止悲剧发生的最后机会。虽然道培独院在发现黄艳玲跳楼后及时进行了救治，但综合分析本案具体情况，法官仍认为道培医院在护理过程中存在未能体察患者情绪变动、管理不严的过错。道培医院主张凌晨工作忙，护士到各屋打针抽血导致楼层无人值班，并不构成否认其过错的合理理由。
法院认为，如果道培医院的护理工作更人性化一点，更细致周密一点，采取及时劝导或时时在移植舱外的护士站留有一个值班人员的措施，就很可能避免本案悲剧的发生，故不能否认道培医院的过错与黄艳玲的跳楼死亡间存在一定因果关系。但黄艳玲选择自杀，应是内外在原因综合作用的结果，其中内因起到主要作用，其可能是基于肉体痛苦的折磨难以忍受，或者精神的崩溃，或者是医疗过程中的不快，或者仅仅为了避免亲属继续承受经济方面的巨大压力而作出自杀的选择；外因则是道培医院存在护理上的疏忽，没有及时发现黄艳玲的情绪波动，未及时发现和阻止黄艳玲出舱跳楼的行为。这些原因我们不得而知，只能事后推测。故道培医院的过错与本案的损害后果之间存在一定因果关系。但是基于黄艳玲是精神正常的成年人的考虑，造成黄艳玲跳楼死亡的结果发生的原因又是多方面的，医院方面的过错并非造成该结果的主要原因，而是具有多因共同作用造成一果的性质，且不能排除如道培医院采取有效措施，黄艳玲仍决意跳楼寻找机会或者因病死亡的结果发生的可能性。考虑道培医院发现黄艳玲跳楼后及时进行了救治的情节，并考虑本案的其他具体情况，从规范医疗行为和抚慰死者家属的角度考虑，法院认为道碚医院应向黄艳玲的家属支付一定的赔偿款项，具体数额根据本案的具体情况酌定为6万元，驳回黄万奎、陈绵珍的其他诉讼请求。
宣判后，黄万奎、陈绵珍不服一审判决，提起上诉。
北京市第一中级人民法院经审理后，判决：驳回上诉，维持原判。
【评析】
本案的关键在于确定医护人员的注意义务边界。需要考虑的是自杀是否构成医院免责的绝对事由。
一、医护人员的注意义务
医疗纠纷中，对医护人员科以的注意义务是较高的，这不仅因为医护人员受过长期严格的专门训练，从事的工作具有高度专业性，还因为医生和患者之间需要建立一种信赖关系，医疗行为关涉人们的生死和健康。医疗职业作为健康所系、性命相托的崇高职业，医师不仅应当具备传统的医学理论和技能，还应以体恤之情，充分注意特殊患者的心理健康和情绪波动，预防极端情况的发生。总之，医护人员的职业要求是其应具有较高的注意义务，这种义务不仅涵盖在医疗技术上，也包括对患者精神上的关怀的心理上的抚慰。
值得讨论的是，法官在判断医疗机构是否履行了注意义务时，需要对注意义务划定一定的边界，判断医护人员注意义务的范围。
医护人员注意义务的判断，一方面体现了医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规之中；另一方面来源于日常生活经验的判断。因此，法官在判断医疗机构是否尽到注意义务时，会因为具体情形不同而有所差异。虽然，一般而言，医患关系建立在相互依赖的基础上，医疗行为的实施要靠医患双方互相有效配合，才能达到理想的医疗效果，如由于患者未能如实陈述或未能正确执行医嘱、甚至自杀造成自己人身伤害的，因医方存在对患者的合理信赖，一般不能追究医方的民事法律责任。但是，医疗行为中只有在医师或护士已履行自身的合理注意义务进而得出可以信赖患者采取合理行为的预期，才能免除自身责任，即医院医师对患者的信赖本身必须相当、合理才有信赖原则的成立。如医师尽到一定注意义务就可以预见患者无法采取合理行为协助达到医疗效果或可能预见患者可能采取的极端自杀行为时，其没有采取合理的预防或处置措施，则不能适用信赖原则。如在对待自杀倾向或被疾病折磨而极可能作出极端选择的患者时，患者未必能遵守医嘱或采取有利于医疗效果的行为，甚至可能会采取和医嘱相反的行为，故对此类人员，医生或护士应给予更多的关心和注意。在医疗人员如尽到合理注意义务就能预见患者可能不会协助医疗行为，并有充分时间或可能采取合理措施避免结果发生时，如医疗人员没有合理预见或采取适当措施予以避免或阻止，医院不得主张信赖原则而免责。
二、患者自杀是否构成免责事由。
道培医院认为，黄艳玲的自杀构成医院的免责事由。侵权责任法第六十条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到了合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。”该条款明确规定医疗机构在诊疗护理活动中出现患者遭受损害，如果具备上述免责事由之一的，即否定了医疗过错的存在或中断了医疗行为与医疗损害之间的因果关系，可阻却医疗机构承担医疗损害责任。
通常情况下，医疗损害责任的阻却事由包括患方过错致害，即患者及其家属对医疗损害的发生或扩大具有过错的情形，其中包括通常患者故意自损，那么，本案中黄艳玲选择自杀，是否构成医疗损害责任的免责事由？
一般而言，自杀是可以作为医疗损害责任的免责事由的，医疗人员对患者进行诊疗护理，必须得到患者和家属的配合。如患者或其亲属不配合诊疗或者患者自损或自杀，说明患者及其家属在主观方面具有过错，且损害与拒绝配合诊疗或自损、自杀存在因果关系，此种情况下，如医疗机构从事的诊疗护理行为不存在过错，切断了医疗行为与医疗损害之间的因果关系，阻却了医疗机构医疗损害责任的成立。按照侵权责任法自己过错自己责任的基本原理，患者及其家属拒绝配合治疗或自杀或自伤而应对自身医疗损害的发生或者扩大自行承担责任，可免去医疗机构承担医疗损害责任。但是，如果患者及家属拒绝配合治疗或者患者自损自杀是导致医疗损害的原困之一，而医疗机构及医务人员在此情况下也存在医疗过错的，则构成混合过错，应依据过失相抵的基本原理，由双方各自在自己过错及原因力范围内分担医疗损害责任。上面已经分析，本案中道培医院对黄艳玲的护理是存在一定的医疗过错的，如尽到合理的诊疗义务，有可能避免损害发生，故医院不能完全免责。
本案中，法院认为医院的过错与本案的损害后果之间存在一定因果关系，但并非造成该结果的主要原因，且不能排除如医院采取有效措施，黄艳玲仍决意跳楼寻找机会或者因病死亡的结果发生的可能性，考虑本案具体情况，从规范医疗行为和抚慰死者家属的角度考虑，酌定道培医院向黄艳玲的家属支付一定的赔偿款项，这种做法是恰当的。
